特定石綿被害建設業務労働者等に対する給付金等の支給に関する法律施行規則

給付金の支給の請求をしようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。

一 請求人の氏名、生年月日、住所又は居所及び電話番号その他の連絡先

二 請求人が法第三条第三項に規定する遺族（以下「遺族」という。）の場合にあっては、当該請求に係る死亡した者との関係並びに当該請求に係る死亡した者の氏名及び生年月日

三 請求に係る疾病にかかった旨の医師の診断の日又は石綿肺に係るじん肺法（昭和三十五年法律第三十号）第四条第二項に規定するじん肺管理区分の決定（じん肺管理区分が管理二、管理三又は管理四と決定された者に係る決定に限る。）があった日（請求に係る者が法第二条第二項に規定する石綿関連疾病により死亡したときは、その死亡した日）

四 請求に係る疾病の名称及び当該疾病により死亡した事実の有無

五 請求人（当該請求人が遺族の場合にあっては、当該請求に係る死亡した者をいう。第七号及び次項第六号において同じ。）が、じん肺法の規定に基づきじん肺管理区分が決定された者（じん肺管理区分が管理二、管理三又は管理四と決定された者に限る。）である場合にあっては、当該決定されたじん肺管理区分

六 労働者災害補償保険法（昭和二十二年法律第五十号）に定める保険給付又は石綿による健康被害の救済に関する法律（平成十八年法律第四号）に定める救済給付若しくは特別遺族給付金の認定及び決定等に関する事実

七 請求に係る疾病が肺がんである場合にあっては、請求人の喫煙の習慣の有無

八 請求人（当該請求人が遺族の場合にあっては、当該請求に係る死亡した者及び当該請求人その他の当該死亡した者の相続人をいう。）が同一の事由について、損害賠償その他これに類する給付等を受けたことにより法第十二条第一項又は第二項の損害の塡補がされた場合にあっては、その受けた損害賠償その他これに類する給付等の額及び内容等

九 給付金の振込みを希望する金融機関の名称及び口座番号

十 請求年月日

十一 その他参考となるべき事項

前項の請求書には、次に掲げる書類その他の資料を添えなければならない。

一 請求人の住民票の写し（外国人にあっては、旅券、住民票その他の身分を証する書類の写し）

二 請求人が遺族の場合にあっては、次に掲げる書類 イ 当該請求に係る者の死亡に関して市町村長（特別区の区長を含むものとし、地方自治法（昭和二十二年法律第六十七号）第二百五十二条の十九第一項の指定都市にあっては、区長又は総合区長とする。以下この号において同じ。）に提出した死亡診断書、死体検案書若しくは検視調書に記載してある事項についての市町村長の証明書又はこれに代わるべき書類 ロ 当該請求人と当該請求に係る死亡した者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本 ハ 当該請求人より先順位の者がいないことを認めることができる書類 ニ 当該請求人が当該請求に係る死亡した者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を証明することができる書類

三 請求人が従事した法第二条第一項に規定する特定石綿ばく露建設業務に係る事業の名称及び事業場の所在地（当該業務に係る事業が複数ある場合にあっては、その全ての事業の名称及び全ての事業場の所在地）並びに当該事業場ごとの石綿にさらされる業務に従事した期間及びその内容を証明することができる書類

四 請求に係る疾病にかかったことを証明することができる医師の診断書その他の資料

五 前項第五号のじん肺管理区分を証明することができる資料

六 請求人が法第二条第三項各号のいずれかに該当することを明らかにする書類

七 労働者災害補償保険法に基づく保険給付又は石綿による健康被害の救済に関する法律に基づく救済給付若しくは特別遺族給付金を受けた場合にあっては、その旨を証明することができる資料

八 前項第八号の損害賠償その他これに類する給付等の額及び内容等に関する事実を証明することができる資料

九 前項第九号の金融機関の名称及び口座番号を明らかにすることができる書類

十 その他請求に係る事実を証明することができる書類その他の資料